Webinar Klaim Pending & Dispute: Strategi Mencegah dan Menyelesaikannya – Perspektif Fasyankes dan BPJS Kesehatan

Kelancaran proses klaim pelayanan kesehatan tidak hanya ditentukan pada tahap pengajuan klaim, tetapi merupakan hasil dari rangkaian proses sejak pelayanan diberikan, dokumentasi dilakukan, diagnosis dan tindakan ditetapkan, pengkodean, verifikasi, hingga klaim diajukan kepada pihak penjamin. Ketidaksesuaian atau ketidaklengkapan pada salah satu tahapan tersebut dapat menyebabkan klaim memerlukan klarifikasi atau mengalami pending, bahkan berkembang menjadi dispute.

Pending dan dispute bukan semata-mata persoalan administratif. Klaim yang tertunda atau disengketakan dapat meningkatkan beban kerja, memperpanjang waktu penyelesaian klaim, memengaruhi kepastian pembayaran, serta berdampak pada efisiensi dan pengelolaan keuangan fasilitas pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, pengelolaan klaim perlu dipandang sebagai bagian dari tata kelola mutu dan efisiensi pelayanan kesehatan.

Dalam praktiknya, penyebab pending dan dispute dapat berasal dari berbagai aspek, mulai dari dokumentasi rekam medis, kesesuaian diagnosis dan tindakan, akurasi pengkodean, kelengkapan dokumen, hingga perbedaan pemahaman atau interpretasi antara fasilitas pelayanan kesehatan dan pihak penjamin. Kompleksitas tersebut menuntut keterlibatan dan koordinasi berbagai pihak, termasuk dokter dan tenaga kesehatan, petugas rekam medis, coder, casemix, verifikator internal, keuangan, serta manajemen fasilitas pelayanan kesehatan.

Permasalahan klaim juga sering kali baru ditangani setelah terjadi pending atau dispute. Padahal, berbagai potensi permasalahan dapat diantisipasi sejak awal melalui penguatan dokumentasi pelayanan, kesesuaian diagnosis dan tindakan, ketepatan pengkodean, kelengkapan dokumen, serta proses verifikasi internal sebelum klaim diajukan kepada pihak penjamin.

Selain memahami proses dari sisi fasilitas pelayanan kesehatan, pemahaman terhadap perspektif pihak penjamin juga diperlukan. Perbedaan pemahaman atau interpretasi mengenai pelayanan, dokumentasi, diagnosis, tindakan, maupun kelengkapan dokumen dapat menjadi salah satu faktor yang memengaruhi proses penyelesaian klaim. Oleh karena itu, diperlukan pemahaman bersama antara fasilitas pelayanan kesehatan dan pihak penjamin mengenai faktor penyebab, titik kritis, strategi pencegahan, serta pendekatan penyelesaian pending dan dispute.

Melalui webinar ini, peserta akan memperoleh pemahaman mengenai proses dan titik kritis yang dapat menyebabkan klaim pending maupun dispute, strategi pencegahan dari sisi fasilitas pelayanan kesehatan, serta perspektif BPJS Kesehatan dalam proses verifikasi dan penyelesaian permasalahan klaim. Melalui paparan narasumber dan sesi diskusi, peserta diharapkan dapat memperoleh wawasan praktis yang dapat mendukung perbaikan pengelolaan klaim di fasilitas pelayanan kesehatan.