“Webinar Mutu Corner 5” Bagaimana Organisasi Belajar dari Insiden: Jalan Menuju Perbaikan Sistem Pelayanan

Insiden keselamatan pasien merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari proses pelayanan kesehatan. Berbagai jenis insiden, baik kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), maupun kejadian tidak cedera (KTC), sering terjadi dalam praktik pelayanan sehari-hari. Setiap insiden tersebut pada dasarnya menyimpan informasi penting mengenai kelemahan sistem yang dapat digunakan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.

Pada seri sebelumnya, telah dibahas bagaimana cara pandang terhadap insiden serta tantangan dalam pelaporan insiden keselamatan pasien. Namun, pelaporan insiden saja tidak cukup untuk menghasilkan perubahan. Tantangan berikutnya yang sering dihadapi oleh fasilitas pelayanan kesehatan adalah bagaimana mengolah insiden yang telah dilaporkan menjadi pembelajaran yang bermakna dan berujung pada perbaikan sistem pelayanan.